MANAJEMEN RESIKO KESELAMATAN PASIEN  RUMAH SAKIT

Rumah sakit yang menerapkan prinsip keselamatan pasien berkewajiban untuk mengidentifikasi dan mengendalikan seluruh risiko strategis dan operasional yang penting. Hal ini mencakup seluruh area baik manajerial maupun fungsional, termasuk area pelayanan, tempat pelayanan, juga area klinis. Rumah sakit perlu menjamin berjalannya sistim untuk mengendalikan dan mengurangi risiko. Manajemen risiko berhubungan erat dengan pelaksanaan keselamatan pasien rumah sakit dan berdampak kepada pencapaian sasaran mutu rumah sakit. Ketiganya berkaitan erat dalam suatu rangkaian yang tidak dapat dipisahkan.

 

Keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien,  pelaporan  dan  analisis  insiden,  kemampuan belajar  dari  insiden  dan tindak  lanjutnya  serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (Kemenkes RI, 2011).

 

Risiko adalah “peristiwa atau keadaan yang mungkin terjadi yang dapat berpengaruh negatif terhadap perusahaan.” (ERM) Pengaruhnya dapat  berdampak terhadap kondisi :

 

  •         SumberDaya (human and capital)
  •         Produkdan jasa , atau
  •         Pelanggan,
  •         Dapatjuga berdampak eksternal terhadap masyarakat,pasar atau lingkungan.

 

Risiko adalah “fungsi dari probabilitas (chance, likelihood) dari suatu kejadian yang tidak diinginkan, dan tingkat keparahan atau besarnya dampak dari kejadian tersebut.

 

Risk = Probability (of the event) X Consequence

 

Risiko di Rumah Sakit:

 

 

  • Risikoklinisadalah semua isu yang dapat berdampak terhadap pencapaian pelayanan pasien yang bermutu tinggi, aman dan efektif.
  •         Risikonon klinis/corporate risk adalah semua issu yang dapat berdampak terhadap tercapainya

tugas pokok dan kewajiban hukum dari rumah sakit sebagai korporasi. Kategori risiko di rumah sakit ( Categories of Risk ) :

  •         Patientcare care-related risks
  •         Medicalstaff staff-related risks

 

  •         EmployeeEmployee-related risks
  •         PropertyProperty-related risks
  •         Financial risks
  •         Otherrisks

 

Manajemen risiko adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasi, menilai dan menyusun prioritas risiko, dengan tujuan untuk menghilangkan atau meminimalkan dampaknya. Manajemen risiko rumah sakit adalah kegiatan berupa identifikasi dan evaluasi untuk mengurangi risiko cedera dan kerugian pada pasien, karyawan rumah sakit, pengunjung dan organisasinya sendiri (The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations/JCAHO).

 

Manajemen Risiko Terintegrasi adalah proses identifikasi, penilaian, analisis  dan pengelolaan semua risiko yang potensial dan kejadian keselamatan pasien. Manajemen risiko terintegrasi diterapkan terhadap semua jenispelayanan dirumah sakit pada setiap level

 

Jika risiko sudah dinilai dengan tepat, maka proses ini akan membantu rumah sakit, pemilik dan para praktisi  untuk menentukan  prioritas  dan  perbaikan  dalam  pengambilan  keputusan  untuk  mencapai keseimbangan optimal antara risiko, keuntungan dan biaya.

 

Dalam praktek, manajemen risiko terintegrasi berarti:

 

 

  • Menjaminbahwarumah sakit menerapkan system yang sama untuk mengelola semua fungsi- fungsi manajemen risikonya, seperti patient safety, kesehatan dan keselamatan kerja, keluhan, tuntutan (litigasi) klinik, litigasi karyawan, serta risiko keuangan dan lingkungan.
  • Jika     dipertimbangkan     untuk      melakukan      perbaikan,      modernisasi      dan      clinical governance, manajemen risiko menjadi komponen kunci untuk setiap desain proyek tersebut.
  • Menyatukansemuasumber informasi yang berkaitan dengan risiko dan keselamatan, contoh: “data reaktif” seperti insiden patient safety, tuntutan litigasi klinis, keluhan, dan insiden kesehatan   dan   keselamatan   kerja,   “data   proaktif”   seperti   hasil   dari   penilaian   risiko; menggunakan pendekatan yang konsisten untuk pelatihan, manajemen, analysis dan investigasi dari semua risiko yang potensial dan kejadian aktual.
  • Menggunakanpendekatanyang konsisten dan menyatukan semua penilaian risiko dari semua jenis risiko di rumah sakit pada setiap level.
  •         Memadukan semuarisiko ke dalam program penilaian risiko dan risk register
  • Menggunakaninformasiyang diperoleh melalui penilaian risiko dan insiden untuk menyusun kegiatan mendatang dan perencanaan strategis.

 

Identifikasi risiko adalah usaha mengidentifikasi situasi yang dapat menyebabkan cedera, tuntutan atau kerugian secara finansial. Identifikasi akan membantu langkah-langkah yang akan diambil manajemen terhadap risiko tersebut.

 

Instrument:

 

 

  1. 1.  LaporanKejadianKejadian(KTD+KNC+Kejadian Sentinel+dan lain-lain)

 

  1. 2.  Review Rekam  Medik  (Penyaringan Kejadian untuk memeriksa  dan mencari penyimpangan- penyimpangan pada praktik dan prosedur)
  2. 3.  Pengaduan(Complaint) pelanggan
  3. 4.  Survey/Self Assesment, danlain-lain

 

Pendekatan terhadap identifikasi risiko meliputi:

 

 

  •         Brainstorming
  • Mapping out proses  dan  prosedur  perawatan  atau  jalan  keliling  dan  menanyakan  kepada petugas tentang identifikasi risiko pada setiap lokasi.
  •         Membuatchecklist risiko dan menanyakan kembali sebagai umpan balik

 

Penilaian risiko (Risk Assesment) merupakan proses untuk membantu organisasi menilai tentang luasnya risiko yg dihadapi, kemampuan mengontrol frekuensi dan dampak risiko risiko. RS harus punya Standard yang berisi Program Risk Assessment tahunan, yakni Risk Register:

 

  1. 1.  Risikoyg teridentifikasi dalam 1 tahun
  2. 2.  Informasi Insiden  keselamatan  Pasien,  klaim  litigasi  dan  komplain,  investigasi  eksternal  &

internal, external assessments dan Akreditasi

  1. 3.  Informasipotensial risiko maupun risiko actual (menggunakan RCA&FMEA)

 

Penilaian risiko Harus dilakukan oleh seluruh staf dan semua pihak yang terlibat termasuk Pasien dan publik dapat terlibat bila memungkinkan. Area yang dinilai:

 

  •         Operasional
  •         Finansial
  •         Sumberdaya manusia
  •         Strategik
  •         Hukum/Regulasi
  •         Teknologi

 

Manfaat manajemen risiko terintegrasi untuk rumah sakit

 

 

  1. 1.  Informasiyang lebih baik sekitar risiko sehingga tingkat dan sifat risiko terhadap pasien dapat dinilai dengan t
  2. 2.  Pembelajarandari area risiko yang satu, dapat disebarkan di area risiko yang lain.
  3. 3.  Pendekatanyang konsisten untuk identifikasi, analisis dan investigasi untuk semua risiko, yaitu menggunakan RCA.
  4. 4.  Membantu RS dalammemenuhi standar-standar terkait, serta kebutuhan clinical governan
  5. 5.  Membantu perencanaan  RS  menghadapi  ketidakpastian,  penanganan  dampak  dari  kejadian yang tidak diharapkan, dan meningkatkan keyakinan pasien dan masyara

 

Risk Assessment Tools yang digunakan dalam menangani risiko yang terjadi :

 

 

  •         RiskMatrix Grading
  •         RootCause Analysis

 

  •         FailureMode and Effect Analysis

 

 

 

 

 

 

  1. IdentifikasiRisikodan Penilaian Risiko (Risk Assessment)

 

 

Dalam hal ini, risiko dapat dibedakan menjadi risiko potensial (dengan pendekatan pro-aktif) dan insiden yang sudah terjadi (dengan pendekatan reaktif / responsif).

Risiko potensial dapat diidentifikasi dari berbagai macam sumber, misalnya:

  1. Informasi internal(rapatbagian / koordinasi, audit, incident report, klaim, komplain)
  2. b. Informasieksternal(pedoman dari pemerintah, organisasi profesi, lembaga penelitian)
  3. Pemeriksaan atau auditeksternal

 

Risiko atau insiden yang sudah teridentifikasi harus ditentukan peringkatnya (grading) dengan memperhatikan:

  1. 1. Tingkatpeluang/ frekwensi kejadian (likelihood)
  2. 2. Tingkatdampakyang dapat / sudah ditimbulkan (consequence)

 

 

Pengukuran kualitatif frekuensi /kemungkinan (likehood)

 

Tingkat

Deskripsi

Nilai

Jarang

Terjadi pada keadaan khusus

1

Kadang-kadang

(unlikely)

Dapat terjadi sewaktu-waktu

2

Mungkin (Possible)

Mungkin terjadi sewaktu-waktu

3

Mungkin sekali

(likely)

Mungkin terjadi pada banyak keadaan tapi tidak menetap

4

Hampir pasti (Almost

certain)

Dapat terjadi pada tiap keadaan dan menetap

5

 

 

 

Pengukuran kualitatif konsekuensi / dampak

 

 

Tingkat

Deskriptor

Contoh Deskriptor

1

Tidak bermakna

Tidak ada cedera, kerugian keuangan kecil

2

Rendah

Pertolongan pertama dapat diatasi, kerugian

keuangan sedang

3

Menengah

Memerlukan pengobatan medis, kerugian

keuaangan besar

4

Berat

Cedera luas, kehilangan kemampuan produksi,

kerugian keuangan besar

5

Katastropik

Kematian, kerugian keuangan sangat besar.

 

 

 

Dampak

 

 

 

 

Kemungkinan

 

(likelihood)

Sangat rendah

Rendah

Sedang

Besar

Ekstrim/

 

Catarastopik

Jarang

1

2

3

4

5

Kadang-kadang

2

4

6

8

10

Mungkin

3

6

9

12

15

Mungkin sekali

4

8

12

16

20

Hampir pasti

5

10

15

20

25

 

Nilai

 

1  3

4  6

8  12

15  25

Rendah

Sedang

Bermakna

Tinggi

 

 

Contoh risiko potensial berdasarkan area pelayanan :

 

 

NO.

AREA RISIKO

 

1

Akses Pasien:

1. Proses pemulangan pasien lama

2. Pasien pulang paksa

3. Kegagalan merujuk pasien

4. Ketidaktersediaan tempat tidur

5. Proses transfer pasien yang tidak baik

 

2

Kecelakaan:

1. Tersengat listrik

2. Terpapar dengan bahan berbahaya

3. Tertimpa benda jatuh

4. Tersiram air panas

5. Terpeleset

 

3

Asesmen dan Terapi

1. Kesalahan identifikasi pasien

2. Reaksi transfusi darah

3. Kesalahan pelabelan spesimen laboratorium

4. Kegagalan konsultasi interdisiplin pasien

5. Code blue

4

Masalah administrasi keuangan pasien

1. Kesalahan estimasi biaya

2. Pengenaan tagihan yang sama 2 x

3. Kesalahan input data tagihan

 

 

 

4. Perbedaan tarif dan tagihan

5. Transaksi tidak terinput

5

Kejadian Infeksi

1. Kegagalan / kontaminasi alat medis

2. Infeksi luka operasi

3. Needlestick injury

4. Kesalahan pembuangan limbah medis

5. Infeksi nosokomial

6

Rekam medik

1. Kegagalan memperoleh informed consent

2. Kesalahan pelabelan rekam medik

3. Kebocoran informasi rekam medik

4. Ketidaklengkapan catatan dalam rekam medik

5. Kehilangan / kesalahan penyimpanan rekam medic

7

Obat

1. Penulisan resep yang tidak baik

2. Riwayat alergi obat tidak teridentifikasi

3. Kesalahan dosis obat

4. Obat rusak / expired

5. Kesalahan identifikasi pasien dalam pemberian obat

6. Kegagalan memonitor efek samping obat

8

Keamanan

1. Pencurian

2. Pasien hilang

3. Lingkungan yang tidak aman

 

 

 

 

  1. B.AnalisisRisiko

 

 

Analisa dilakukan dengan menentukan score risiko atau insiden tersebut untuk menentukan prioritas penanganan dan level manajemen yang harus bertanggung jawab untuk mengelola / mengendalikan risiko / insiden tersebut termasuk dalam kategori hijau / kuning /ungu/ merah.

 

 

TINGKAT RISIKO

DESKRIPSI PELUANG/FREKWENSI

1

Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)

2

Jarang/unlikely (> 2 – 5 tahun/kali)

3

Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)

4

Sering/Likely (beberapa kali/tahun)

5

Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/ bulan)

 

 

Tingkat Risiko

Deskripsi

Dampak

1

Tidak signifikan

Tidak ada cedera

2

Minor

Cedera ringan, misal luka lecet

Dapat diatasi dengan P3K

3

Moderat

Cedera sedang, mis : luka robek

Berkurangnya     fungsi    motorik/sensorik/psikologis     atau

intelektual    (    reversible).    Tidak    berhubungan    dengan

penyakit

Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

4

Mayor

Cedera luas/berat, misal : cacat, lumpuh

Kehilangan      fungsi      motorik/sensorik/psikologis      atau

intelektual    (    reversible).    Tidak    berhubungan    dengan

penyakit

Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

5

Katarastopik

Kematian   yang   tidak   berhubungan   dengan   perjalanan

penyakit

 

 

 

Hal ini akan menentukan evaluasi dan tata laksana selanjutnya. Untuk risiko / insiden dengan

kategori  hijau dan kuning maka evaluasi cukup dengan investigasi sederhana sedangkan untuk kategori ungu dan merah perlu dilakukan evaluasi lebih mendalam dengan metode RCA (root cause analysis reaktif / responsive) atau HFMEA (healthcare failure mode effect analysis – proaktif)

 

 

  1. C.EvaluasiRisiko

 

 

  1. 1. Risikoatau insidenyang sudah dianalisis akan dievaluasi lebih lanjut sesuai skor dan grading

yang didapat dalam analisis.

 

 

SKOR RISIKO = DAMPAK X PELUANG

 

 

  1. 2. Pemeringkatanmemerlukan keterampilandan pengetahuan yang sesuai, dan meliputi proses berikut :
  2.    Menilai secaraobyektif beratnya / dampak / akibat dan menentukan suatu skor
  3. b.    Menilai secaraobyektif kemungkinan / peluang / frekuensi suatu peristiwa terjadi dan menentukan suatu skor
  4.     Mengalikandua parameter untuk memberi skor risiko
  5. 3. Penilaianrisikoakan dilaksanakan dalam dua tahap.
  6. Tahappertamaakan diselesaikan oleh penilai risiko yang terlatih, yang akan mengidentifikasi bahaya, efek yang mungkin terjadi dan pemeringkatan risiko.

 

 

Dalam pengelolaan risiko / IKP yang masuk dalam kategori hijau dan kuning, maka tindak lanjut evaluasi dan penyelesaiannya dilakukan dengan investigasi sederhana, melalui tahapan:

  1. 1. Identifikasiinsiden dandi-grading
  2. 2. Mengumpulkandatadan informasi:

– observasi

– Telaah dokumen

– Wawancara

  1. 3. Kronologi kejadian
  2. 4. Analisa danevaluasi sederhana:
  3. penyebablangsung:

– individu

– peralatan

– lingkungan tempat kerja

– prosedur kerja

  1. b. penyebabtidaklangsung:

– individu

– tempat kerja

  1. 5. Rekomendasi:jangkapendek, jangka menengah, jangka panjang

 

Penyebab Langsung Insiden :

 

Penyebab yang melatarbelakangi/akar masalah insiden :

 

Rekomendasi :

 

Penanggung Jawab :                                                 Tanggal :

Tindakan yang akan dilakukan :

 

Penanggung Jawab :                                                 Tanggal :

Manager/Kepala Bagian/Kepala Unit :

 

Nama        :                                                                   Tanggal mulai investigasi :

 

Tanda Tangan :                                                            Tanggal selesai investigasi :

Manajemen Resiko :

 

Investigasi lengkap : YA/TIDAK                                Tanggal :

 

Diperlukan investigasi lebih lanjut : YA/TIDAK     Tanggal

Investigasi setelah grading ulang : Hijau/Kuning/Merah

 

 

 

Perbedaan Penyebab akar masalah dan faktor kontributor:

Tanyakan:

  1. 1.  Akankah timbul masalahapabila penyebab tersebut tidak ada ?
  2. 2.   Akankahmasalah timbul bila penyebab ini dikoreksi / dieliminasi?
  3. 3.  Akahkah eliminasi/ koreksi penyebab menimbulkan insiden serupa lagi? Bila jawabannya TIDAK: akar masalah, YA: faktor kontributor

 

 

Di dalam menganalisa penyebab masalah, jangan berhenti hanya pada penyebab langsung namun harus terus menggali  hinga kepada  akar masalah sehingga  penyelesaian yang direkomendasikan nantinya bukanlah penyelesaian simptomatik semata melainkan benar-benar penyelesaian etiologi yang dapat mencegah berulangnya insiden yang sama di kemudian hari.

 

CONTOH KASUS MANAGEMENT RESIKO

 

 

 

 

Kasus pertama :

Seorang   pasien   datang   ke   RS.   KH   dengan   keluhan   gangguan   lambung   yang   sangat mengganggu, dokter Poli Umum meminta Acran inj melalui telepon ke Instalasi Farmasi. Obat diantar oleh Kurir IF ke Poli Umum, dan oleh perawat asisten poli umum di suntikkan ke pasien. Beberapa saat setelah obat disuntikkan, Pasien tertidur di atas blankar pasien. Dokter langsung  memeriksa  ampul  obat  yang  telah  disuntikkan,  ternyata  obat  yang  disuntikkan adalah Valisanbe injeksi. Dan pada saat pasien terbangun, pasien tersebut merasa segar dan kondisi membaik. Pasien tidak tahu kalau obat yang diberikan salah.

 

Box obat dan desain ampul antara Acran inj dan Valisanbe inj hampir sama.

 

Langkah yang dilakukan:

 

 

    Identifikasi insiden dan mengumpulkan informasi (observasi, wawancara)

Setelah ditelusuri, bahwa obat valisanbe inj yang diberikan oleh petugas IF diambil dari box obat Acran inj. Valisanbe inj di duga kuat adalah merupakan obat yang diretur dari pasien rawat inap, namun terjadi kesalahan pengembalian obat yang semestinya masuk ke lemari obat tempat penyimpanan obat khusus OKT yaitu di box valisanbe inj, tapi ternyata di masukkan dalam box obat Acran inj dimana box dan ampul antara Acran Inj. dan Valisanbe inj hampir sama (LASA/ Look A Like, Sound A Like). Pada saat obat akan disuntikkan oleh perawat, obat tidak di cross check ulang. Sehingga kesalahan terjadi karena kurang ketelitian dari petugas yang menerima retur obat, petugas yang memberikan obat ke dokter serta tidak ada cross check ulang dari perawat pada saat akan menyuntikkan obat ke pasien.

    Membuat laporan insiden keselamatan pasien dan kronologi kejadian

    Nilai Dampak (Consequence) = 1, Tidak ada cedera, kerugian keuangan kecil (obat tidak terlalu mahal)

    Nilai Probabilitas (Likelihood)   = 2, karena kejadiannya jarang terjadi /Kadang-kadang, dapat terjadi sewaktu-waktu

    Skor risiko = 1 x 2 = 2 (risiko Rendah)

    Kategori risiko rendah dengan warna bands hijau.    Maka dilakukan investigasi sederhana

 

 

 

Penyebab Langsung Insiden :

1.   Peralatan, sarana / prasarana: penempatan obat di lemari obat yang tidak teratur

2.   Petugas: kurang teliti dalam penempatan obat dan pada saat pengambilan obat tidak dilakukan double check.

3.   Perawat Asisten poli tidak melakukan cross check ulang pada saat akan menyuntikkan obat ke pasien

Penyebab yang melatarbelakangi/akar masalah insiden :

1.   Peralatan,  sarana  /  prasarana:  Lemari  penempatan  obat  kurang  memadai,  ruang pelayanan yang sempit.

2.   Manajemen (diklat): kurang memahami SPO yang ada

Rekomendasi :

1.   Semua tenaga petugas IF harus memahami dan menjalankan alur proses dan SPO yang ada Secara berkala perlu diingatkan mengenai SPO dan alur proses pelayanan obat ke pasien

2. Semua tenaga perawat yang akan melakukan penyuntikan obat ke pasien harus melakukan cross check ulang obat yang akan di suntikkan.

Penanggung Jawab :                                                 Tanggal : Kepala Bagian Penunjang Medis

Tindakan yang akan dilakukan :

1. Sosialisasi dan penyegaran kembali mengenai alur proses dan SPO yang ada

2. Monitoring kinerja petugas di IF

3. Monitoring kinerja perawat

Penanggung Jawab :                                                 Tanggal : Kepala Instalasi Farmasi

Manager/Kepala Bagian/Kepala Unit :

 

Nama        :                                                                   Tanggal mulai investigasi :

 

Tanda Tangan :                                                            Tanggal selesai investigasi :

Manajemen Resiko :

 

Investigasi lengkap : YA/TIDAK                                 Tanggal :

 

Diperlukan investigasi lebih lanjut : YA/TIDAK     Tanggal

Investigasi setelah grading ulang : Hijau/Kuning/Merah

 

Kasus Kedua :

Pasien  rawat  inap  mendapat  obat  Ronazol  syr,  pada  saat  akan  di  berikan  oleh  perawat ternyata obat tersebut sudah kadaluarsa satu bulan yang lalu. Obat di cross check ulang oleh perawat sehingga belum sempat di minum oleh pasien.

 

Langkah yang dilakukan:

 

 

    Identifikasi insiden dan mengumpulkan informasi (observasi, wawancara) :

Setelah ditelusuri, bahwa obat Ronazol syr   yang diberikan oleh petugas IF adalah obat yang dibeli oleh Instalasi Farmasi dari apotek luar karena pada saat itu terjadi kekosongan obat di IF.

    Membuat laporan insiden keselamatan pasien dan kronologi kejadian

    Nilai Dampak (Consequence) = 1, Tidak ada cedera karena obat belum diminum oleh pasien, kerugian keuangan kecil

    Nilai Probabilitas (Likelihood)  = 2, Kadang-kadang karena kejadiannya jarang terjadi (2-5 tahun sekali)

    Skor risiko = 1 x 2 = 2 (Risiko Rendah)

    Kategori risiko rendah dengan warna bands hijau.    Maka dilakukan investigasi sederhana

 

 

 

Penyebab Langsung Insiden :

1.   Peralatan,  sarana  /  prasarana:  terjadi  kekurangan  obat  karena  pemesanan  yang  masih

mengandalkan system manual sehingga masih ada obat yang kurang.

2.   Petugas kurir : kurang teliti pada saat membeli obat di apotek luar (rekanan)

3.   Petugas IF : kurang teliti dalam mengecek kembali obat yang dibeli oleh kurir farmasi dari apotek luar.

Penyebab yang melatarbelakangi/akar masalah insiden :

1.   Peralatan, sarana / prasarana: System computer belum bisa menyediakan data obat yang akan limit stocknya sehingga masih terjadi kekosongan obat

2.   Manajemen (diklat): petugas kurang memahami SPO yang ada

Rekomendasi :

1.   Perbaikan  system  computer  (SIM) yang bisa  menunjang sehingga  bisa  memperbaiki  system

Inventory control.

2.   Semua petugas IF harus memahami dan menjalankan alur proses dan SPO yang ada Secara berkala perlu diingatkan mengenai SPO dan alur proses penyediaan dan penyiapan obat ke pasien

Penanggung Jawab :                                                 Tanggal : Kepala Bagian Penunjang Medis

Tindakan yang akan dilakukan :

1.   Sosialisasi dan penyegaran kembali mengenai alur proses dan SPO yang ada

2.   Penyempurnaan SIM

3.   Monitoring kinerja petugas di IF

Penanggung Jawab :                                                 Tanggal : Kepala Instalasi Farmasi

Manager/Kepala Bagian/Kepala Unit :

 

 

Nama        :

 

Tanggal mulai investigasi :

 

Tanda Tangan :

 

Tanggal selesai investigasi :

Manajemen Resiko :

 

 

Investigasi lengkap : YA/TIDAK

 

Tanggal :

 

Diperlukan investigasi lebih lanjut : YA/TIDAK

 

Tanggal

Investigasi setelah grading ulang : Hijau/Kuning/Merah

 

v  Kasus 3 :

Pasien  BPJS  di  UGD  mengalami  phlebitis  karena  mengalami  kegagalan  pemasangan infuse oleh perawat

 

 

Langkah yang dilakukan:

 

 

    Identifikasi insiden dan mengumpulkan informasi (observasi, wawancara, telaah RM)

Petugas UGD yang melakukan pemasangan infuse ke pasien adalah tenaga yang baru bekerja 1 bulan

    Membuat laporan insiden keselamatan pasien dan kronologi kejadian

    Nilai Dampak (Consequence) = 2, Pertolongan pertama dapat diatasi, kerugian keuangan sedang

    Nilai Probabilitas (Likelihood) = 3, Mungkin (Possible), mungkin terjadi sewaktu-waktu

    Skor risiko = 2 x 3 = 6

    Kategori risiko moderate (sedang) dengan warna bands Kuning.    Maka dilakukan investigasi sederhana

 

Penyebab Langsung Insiden :

1.  Peralatan, sarana / prasarana: alat infuset yang tersedia untuk pasien BPJS kualitas nya kurang memadai sehingga banyak keluhan dari perawat karena butuh keahlian yang tinggi untuk mengurangi terjadinya kegagalan pemasangan infuse

2.  Petugas UGD : kurang berpengalaman karena baru bekerja 1 bulan

Penyebab yang melatarbelakangi/akar masalah insiden :

1.  Peralatan, sarana / prasarana: perbaikan System pengadaan alat kesehatan untuk pasien BPJS

yang berkualitas dengan harga murah

2.  Manajemen (diklat): pada waktu masuk sebagai pegawai baru tidak menerima orientasi, kredensial, dan training

Rekomendasi :

1.   Perbaikan  system  system  pengadaan  alat  kesehatan  yang  berkualitas  dengan  harga  yang terjangkau oleh pasien asuransi BPJS

2.   Semua  tenaga  staf  klinis  baru  harus  menjalani  kredensial  dan  orientasi.  Secara  berkala mengikuti diklat penyegaran

3.   Perawat  baru  sebaiknya  jangan  ditempatkan  di  ruangan  tindakan  terlebuh  dahulu,  tetapi

diruang perawatan.

Penanggung Jawab :                                                 Tanggal : Kepala Bagian Penunjang Medis

Tindakan yang akan dilakukan :

1.  Pemilihan alat kesehatan yang lebih berkualitas

2.  Monitoring kinerja perawat baru

Penanggung Jawab :                                                 Tanggal : Kepala Ruang UGD

Manager/Kepala Bagian/Kepala Unit :

 

 

Nama        :

 

Tanggal mulai investigasi :

 

Tanda Tangan :

 

Tanggal selesai investigasi :

Manajemen Resiko :

 

 

Investigasi lengkap : YA/TIDAK

 

Tanggal :

 

Diperlukan investigasi lebih lanjut : YA/TIDAK

 

Tanggal

Investigasi setelah grading ulang : Hijau/Kuning/Merah

 

Untuk  kejadian  yang  berdampak  berat  (konsekuensinya  4  atau  5),  tetapi  sangat  jarang  terjadi, peringkat resikonya disamakan dengan ekstrim dan dilakukan prosedur RCA.

 

RCA (Root Cause Analysis)

 

Langkah-langkah untuk melakukan analisis akar masalah (RCA):

  1. 1. Identifikasi Insiden:Root cause analysis digunakan untuk menganalisa dan mengevaluasi IKP pada derajat Ungu dan merah.
  2. 2. Tentukantiminvestigator yang mewakili berbagai komponen:
  3. 1.    Subkomitekeselamatan pasien
  4. 2.    Subkomitemutu dan manajemen risiko
  5. 3.    Bidangkeperawatan dan perwakilan kepala ruang
  6. 4.    Perwakilankepala instalasi / bagian
  7. 5.    Perwakilanklinisi
  8. 6.    Personil lainyang dinilai perlu (misal dari komponen K3, PPI, administrasi keuangan, kepegawaian, farmasi, logistik dll sesuai IKP yang terjadi)
  9. 3. Pengumpulandata daninformasi dilakukan di lapangan dengan berbagai cara:
  10.    Observasi

Observasi langsung kepada praktek di lapangan dan tempat kejadian b.     Telaah Dokumentasi

Meliputi penelusuran kepada rekam medik pasien dan seluruh pedoman / panduan / SPO terkait dengan insiden untuk korelasi keduanya

  1.    Wawancara

Dilakukan dalam sesi tertutup kepada setiap personil terkait secara terpisah termasuk kepada pihak yang dirugikan / pasien dalam insiden tersebut.

 

Tujuan pengumpulan informasi pada tahap ini:

  1. 1.    Mengamankan informasi untuk memastikan dapatdigunakan selama investigasi dan jika kasus disidangkan ke pengadilan
  2. 2.    Identifikasi kebijakandan prosedur yang relevan
  3. 3.    Menggambarkan insiden secara akurat
  4. 4.     Mengorganisasiinformasi
  5. 5.    Memberikanpetunjuk kepada tim investigasi

 

 

Dokumentasi semua bukti yang berkaitan dengan insiden harus dikumpulkan sesegera mungkin:

  1. 1.    Semua catatanmedis dan catatan keperawatan
  2. 2.    Semua hasil pemeriksaanyang berhubungan dan penunjang diagnostik
  3. 3.    Incident report(laporan keselamatan pasien)
  4. 4.    Kebijakandan prosedur
  5. 5.    Integrated care pathwayyang berhubungan
  6. 6.    Pernyataan-pernyataan danhasil observasi
  7. 7.    Bukti fisik
  8. 8.    Daftarstaf yang terlibat
  9. 9.     Lakukaninterview dengan semua orang yang terlibat
  10. 10.  Informasimengenai kondisi yang dapat mempengaruhi terjadinya insiden

 

(misal pergantian jaga, ketersediaan petugas terlatih, kecukupan tenaga, dll)

 

 

  1. 4. Pemetaankronologi kejadiandilakukan dengan cara:
  2.    Kronologi naratif :berguna pada laporan akhir insiden
  3. b.    Timeline:menelusuri rantai insiden secara kronologis dan berguna untuk menemukan bagian dalan proses dimana insiden terjadi
  4. TubularTimeline:seperti timeline tapi lebih detail terutama dalam hal good practice & CMP (care management problem), berguna untuk kejadian yang berlangsung lama
  5. d.    Time-PersonGrid: untuk mengetahui pergerakan dan keberadaan seseorang sebelum,    selama, dan sesudah kejadian. Berguna pada kejadian yang melibatkan banyak orang namun dalam periode waktu pendek.
  6. 6.  AnalisaInformasi
  7. 1.    Tehnik 5Whys (atau tehnik why – why)

Bertanya secara berlapis dengan tujuan menemukan akar penyebab masalah, dengan mengidentifikasi gejala, penyebab langsung, faktor kontributor, dan akhirnya akar masalah. Dengan tehnik ini, investigator tidak boleh berhenti bertanya walaupun sudah menemukan penyebab langsung sebelum menemukan akar penyebab masalah.

  1. 2.    Analisis perubahan

Digunakan bila dicurigai adanya perubahan praktek daripada prosedur yang seharusnya

 

  1. 4.  Analisis Barrier
  2. 5.  Analisis Fish Bone